CLUSTER-STRATÉGIA: ÍGY KÉSZÜLNEK A NÉMETEK A MÁSODIK HULLÁMRA
A járvány gócpontjait megtalálni, a karantént lerövidíteni, a teszteket pontosabban kiértékelni – ezzel akadályozható meg, hogy a második hullám egy újbóli gazdasági leállítást (lockdown) kényszerítsen ki . Az alábbi szöveg a berlini virológus, Christian Dorsten cikkének összefoglalása.
Amikor a covid-19 Németországot elérte, az ország gyorsan és jól reagált. Kevés más nagy ipari államban haltak meg ilyen kevesen a betegségben. Az első hullámot jobban tudtuk ellenőrizni, mint sokan mások, mert korán teszteltünk és a társadalomban a politikusok és a virológusok között nagyobb volt a bizalom, mint másutt. A korai és rövid lockdown a gazdaságot sok kártól kímélte meg. Nemcsak az USÁban láthattuk, mivel járhat a túl korai lazítás majd az ismételt szigorítás a gazdaság számára.
Most azonban az fenyeget, hogy sikereinket elpackázzuk. Főként azért mert bár sokat tanulunk a vírusról, de a tanultakat csak késleltetve alkalmazzuk. Kérdéseket kell magunknak föltenni: Mit vonunk le abból, hogy a vírus főképp csak légi úton terjed? Tehát nemcsak a klasszikus cseppfertőzéssel, hanem aeroszolok útján is. Mit jelenthet ez az őszi-téli időszakban a középületekre, óvodákra, iskolákra, hivatalokra, kórházakra és idősotthonokra nézve? Mikor fogjuk már, (az orrunkat is befedve) a maszkot helyesen használni? Milyen technikai és pragmatikus megoldások vannak a megfelelő légcserére – a mérnökök és nem a kétkedők országában? Hogyan képzeljük el a jövőre bizonyosan rendelkezésre álló oltóanyag bevetését? Ha ez nem is nyújt teljes biztonságot, a vírus terjedését jelentősen csökkentené és megkönnyítené a betegség lefolyását. Ezt nem kellene „szétbeszélnünk.”
A kihívás abban áll, hogy ismerjük meg cselekvési játékterünket erre az átmeneti időre, míg a szérum meg nem érkezik. Egy szakmaiatlan átfertőzési akció eddigi sikereinket romba döntheti és csak az oltásellenességet gerjeszti. Történelmi példák mutatják, hogy a lazítás után a pandémiák váratlanul ismét föllobbantak. Hogy milyen hibákat kell most elkerülnünk, elmondja az orvostörténész Philipp Osten. Aki egy értelmes eljárásjavaslatot akar benyújtani, mindenekelőtt az első és a második hullám közötti különbséget kell, hogy jól megértse. Az első hullám nálunk úgy jött létre, hogy a vírust főleg síelők (Ischgl!) és utazók hozták be és először kortársaik között terjesztették. Ezt követte az idősek közötti terjedés, főleg idősotthonokban. Akkorra már sikerült a vírus exponenciális terjedését megakadályozni, ellenőrzés alá vonni és ezzel megfékezni az első hullámot, mielőtt az tömegekre kiterjedt volna.
Ám sikereink után nem szabad hátradőlnünk. A vírusról szerzett tudásunk birtokában eddigi terveinket át kell dolgoznunk. Készen kell lennünk arra, hogy a második hullám teljesen más dinamikájú lesz. Míg az első hullámnál a vírus a népességbe kívülről hatolt be, a második hullámnál magából a lakosságból igyekszik terjedni. Ui. időközben a vírus egyenletesen eloszlott a szociális rétegek és a korosztályok között. És a nyaralás-idény után azt fogjuk látni, hogy az új fertőzések földrajzilag is egyenletesebben fognak eloszlani, mint eddig. Ez fontos a követés szempontjából: Az eddigi fertőzésutakat aránylag jól föltárhattuk, az új esetek viszont parallel szinte mindenütt egy időben fognak föllépni, minden régióban, minden korcsoportban. És ezzel a hiányzó személyzetű egészségügyi intézmények végképp képtelenek lesznek minden egyes kontaktszemély karanténját szabályozni. Sok egészségközpont már az első hullám alatt kapitulált.
Ezért most a második hullámnak védtelenül lesznek kiszolgáltatva? Semmiképp. Mert a terjedés közelebbről megvizsgálva nem homogén és ezt ki tudjuk használni. Virológusok meglepetten a fertőzésgyakoriság egyenetlen elosztását figyelik meg. A reprodukciós ráta R ekkor csak egy átlagot ad meg. Ha R=2, akkor egy beteg két embert fertőz meg. Ám csak átlagosan. A példánkban 9 páciens csak egy másikat fertőz meg, de a 10 küzül egy megfertőz 11 másikat. Összességében tehát 10 beteg 20 fertőzést okoz. Képzeljük el a 10 fertőzöttet nem egy időben, hanem egymás után – ez akkor már egy fertőzési lánc. 9 ebből a 10-ből egyes fertőző, ők a vírus exponenciális kiterjedésénél nem játszanak szerepet. A 10 közül egyiknél többszörös áttétel jön létre – egy c l u s t e r . Míg az egyes átvivők a láncot megszakíthatják, egy cluster-ből több lánc is indulhat. Ez exponenciális növekedést is jelenthet.
Tehát minden a cluster-eken múlik, ezek az epidémia hajtóerői. A hatóságoknak ezekre kell koncentrálni, ha a második hullám sok helyütt egyszerre elindul.
Hogyan kell eljárnunk?
Nézzük meg Japánt. Ott idejekorán figyelmeztették a polgárokat, ne menjenek tömegrendezvényre, zárt terekbe, ahol szorosan érintkeznek másokkal. Mint mindenütt Ázsiában, a maszk általánosan elfogadott. Vaktában sok tesztelés helyett Japán korán az átvivő cluster-eket állította le. Ehhez tipikus szociális helyzetek hivatalos listáit állították össze, amelyekben az átvivő cluster-ek keletkeznek és ezeket közzé tették. Az egészségi hivatalok egy fölismert eset kontakttörténetében célzottan cluster-kockázatokat keresnek. Nyilván a cluster-ek célzott megfékezése fontosabb, mint egyes esetek fölkutatása széleskörű teszteléssel. Így Japánnak sikerült az első hullámot a behurcolt fertőzések nagy száma ellenére lockdown nélkül megfékezni.
Javaslatom (Dorsten): Túlterhelés esetén egy pozitív tesztre hivatali intézkedéssel csak akkor, vagy főleg akkor kell reagálni, ha az egy clustertagtól ered. A sok teszt, amit most a politika előkészít, hamarosan sok pozitív esetet fog hozni és ez az egészségügyi intézményeket túl fogja terhelni – mert végül is a vírust nem lehet „eltesztelni”, a pozitív tesztekre reagálni kell. Itt a visszapillantás fontosabb, mint az előrenézés.
A fertőzéses esetek fölismerése csak napokkal a tünetek megjelenése után történik. A páciens lázas lesz, egy napig kivár és aztán jelentkezik az orvosnál. És csak ezután egy napra rá kapja meg a teszt eredményét. Gyakran elveszik még egy nap, mert a beteg ódzkodik orvoshoz fordulni, a háziorvos esetleg lerázza, vagy a labor a tesztelést egy alvállalkozónak passzolja át. Tehát gyakran 4 vagy több nap telik el, miután a beteg az első tüneteket érezte. Ebben az időpontban azonban a beteg már alig fertőzőképes. Közben kiderült, a fertőző fázis kb. egy hétig tart, az első két nap a tünetek előtti nap. Az egészségházak még mindig elsőként az ismertté vált esetet rakják karanténba, nehogy a vírust tovább adják. Ez ugyan nem hiba, de ezt az intézkedést maga a háziorvos is megteheti, aki követi a beteg sorsát.
Hatékonyság növelhető, ha kevés hivatali szabályzással a cluster-kezeléssel sok fertőzést próbálunk megfékezni. Az egészségügyi intézmény derítse ki: Dolgozott a páciens nagy irodában? Ünnepelt rokonokkal, amikor még fertőzőképes volt? Még fontosabb: Hol fertőződhetett meg a beteg, egy héttel a tünetek előtt? Lehetett ez egy cluster-ben? Minden polgár ezen a télen vezessen kontaktnaplót! A fertőző forrásra való figyeléssel az új beteg egy eddig is ismeretlen időközben megnőtt forráscluster indikátora lehet. Ezen forráscluster tagjai rögtön karanténba küldendők. Sokan közülük erősen fertőzők lehetnek, anélkül, hogy tudnának róla. Tesztelésre nincs idő. Mindezt a politikusokkal, munkaadókkal, polgárokkal meg kell értetni. A tisztiorvosok már ismerik az összefüggéseket és aszerint próbálnak eljárni. Ám ők járványkitörés esetén óriási nyomásnak vannak kitéve, mert először tesztelniük kell, mielőtt a nagy cluster-eket karanténba küldenék. Ehhez megbízható adatokra van szükségük, amikre hivatkozhatnak. Milyen hétköznapi helyzetek fordulnak elő, pl. egy futballcsapatnál vagy egy népfőiskola-kurzusnál. Egy iskolai osztály is lehet cluster, ezzel különösen ősszel kell számolnunk. Mivel épp a fiatalabb diákoknál adódik kevés szimptomatikus eset, minden ilyen gyerek potenciális cluster. A japán stratégia segíthetne az iskolákat hosszabban nyitva tartani, amennyiben a cluster-t az osztályban megállítjuk, mielőtt az egész iskolát be kellene zárni. Ennek föltétele: Az iskolai hétköznapokban az osztályokat el kell választani egymástól, hogy zárt epidemiológiai egységeket kapjunk.
Ám ha a második hullám dinamikájában mindenütt cluster-eket fedezünk föl, ez végülis mégis egy általános lockdown-oz kell, hogy vezessen? Ekkor mindenkit karanténba kellene küldeni? Ez pedig vehemens ellenállást váltana ki?
Talán mégsem, ha a stratégiánkat okosan bevetjük. Először is: Ha megnézzük a vírus eltávolításának legújabb számait, a clustertagok 5 napos elszigetelése elegendő lenne – még a hétvéget is beszámítva. A karantén és az izoláció ezen keverékét „Abklingzeit”-nek nevezném (lecsengési idő), hogy a fogalmak ne híguljanak föl. Az 5 nap elteltével (és nem korábban) teszteljük a clustertagokat. Egy ilyen átalány cluster-szabályzás elviselhető és mindenképp jobb, mint egy lockdown vaktában. A cluster-ek széleskörű elszigetelése az érintettek számára persze bosszantó. Ám meg kell fontolni, hogy a szigorú (és remélhetőleg a jól működő) intézkedések végül meghozzák azt a sikert, hogy összességében kevesebb ember kerül elszigetelésre. Ha az itt ajánlott intézkedések jól hatnak, kevésbé lesznek invazívak hétköznapjainkban.
Ezen felül stratégiánkat egy fontos pontban kell megváltoztatnunk: a fertőzöttség helyett a fertőzőképességet kell megállapítani teszteléssel. Erről a szokásos PCR-tesztek szolgálhatnak információkkal, már a vírusterhelés formájában. Egy alacsony vírusterhelés annyit tesz, hogy a páciens már nem fertőz. Ha meg mernénk tenni, hogy az időközben beérkezett tudományos adatokból a vírusterhelés toleranciaküszöbét levezetnénk, a tisztiorvosok rögtön kiengedhetnék az Abklingzeit-ből azokat, akiknek vírusterhelésük már ezen küszöb alá esett. Még a lecsengési idő befejezése is, teszt nélkül, válságidőkben, elképzelhető, mivel a cluster-stratégia amúgy is maradék-kockázattal dolgozik.
Minden érintettnek el kell fogadnia, hogy válságidőben nem lehet minden fertőzést elkerülni. Ám a felelősséget a legkevesebb orvos vállalná egyedül. Döntésük ui., kétes esetekben, a bíróság előtt is védhető kell, hogy legyen. Ezért a kijelölt orvos gyakran nem is tehet mást, mint hogy a külső irányelvekhez tartsa magát, pl. a Robert-Koch-Intézet (RKI) ajánlásaihoz. Ezek korrekt és teljes esetkövetést írnak elő. Ám ha a második hullám túlterheli az egészségházakat, ismét lezárás fenyeget. Más országok tapasztalatai arra tanítanak, hogy az egyes fertőzések teljes megakadályozása nem lehetséges. Tehát egészségügyi intézményeinknek meg kell engedni, hogy maradékkockázattal dolgozzanak. Kevés alkalmazottaikat ott kell, hogy bevessék, ahol a legfontosabb: a cluster-eknél.
Az RKI ajánlásai precízek és helyesek, ám a hivataloknak egy külön krízismódot kell előírni. Ide tartozik az egyes kontaktusok egyszerű felügyelete, a clusterhelyzetek rögzítése, melyek azonnal és átalányban karanténkötelesek, továbbá egy rövid cluster-lecsengési idő megállapítása, maradék-vírusteher megengedésével. Erről teljes konszenzus kell, hogy legyen.
Az egészségügyi intézmények és az RKI nagyon sikeresek voltak és minden elismerésre rászolgálnak. A második hullám azonban az egész lakosság együttműködését igényli, továbbá a munkáltatókét és a politikusokét is. Ha az új fertőzések száma hirtelen megugrik, a clusternövekedés megállításához pragmatikus módra lesz szükségünk, lockdown nélkül, de maradékrizikóval. Ezt az utat mindenki meg kell, hogy értse és kövesse. Mindenki tartsa be az óvintézkedéseket, viseljen maszkot és korlátozza a privát ünnepségeket.
DIE ZEIT online, 2020. aug. 5.
